Fonoaudiología infantil con enfoque familiar: Atención Primaria de Salud

13 diciembre 2019 / 10 minutos de lectura

La familia puede ser estudiada desde diversas perspectivas dependiendo de la circunstancia o del tipo de institución que estudia a las familias (salud, educación, oficinas de protección a la infancia, dirección de desarrollo comunitario, etc). Una de ellas corresponde a la teoría de sistema, la cual considera a la familia como un conjunto organizado e interdependiente de personas en una constante interacción, las cuales son reguladas por reglas y por funciones dinámicas existentes entre sí y con el exterior (González, J 2007). La teoría de familia como sistema es en la cual se basa el actual modelo de salud familiar, característico de la atención primaria de salud.

La fonoaudiología en Chile marca su inicio a fines del año 1950. Hasta la fecha, el fonoaudiólogo aún no ha sido incluido en la atención primaria de salud, motivo por el cual para el general de los profesionales del área; el modelo de salud familiar y el estudio de familia es un tema relativamente desconocido o poco abordado en el quehacer profesional.

Desde esa perspectiva, el estudiar a la familia y contexto sociocultural aporta un sustrato valioso a la hora de establecer un diagnóstico y/o tratamiento fonoaudiológico. No es lo mismo intervenir a un niño o niña procedente de zona rural versus a una urbana. No es lo mismo intervenir a un niño influenciado por el mapudungun versus quien no. No es lo mismo intervenir a un niño o niña hijo(a) de padres adolescentes versus padres adultos, o hijos no deseados versus hijos altamente esperados. No es lo mismo intervenir los trastornos del lenguaje y/o habla en niños o niñas que se encuentra en un contexto de desarrollo adverso versus quien no: acaso, ¿es importante para los padres que su hijo o hija hable claramente siendo que en el hogar no hay recursos para comer?, ¿cuál es la posibilidad real de que un niño supere su tartamudez si en el hogar es víctima de violencia intrafamiliar?, ¿se obtendrá los mismos resultados de intervención en familias multiproblemáticas versus en familias "funcionales"?, etc. Lo anterior deja entrever la importancia de evaluar e intervenir fonoaudiológicamente a los niños y niñas considerando el contexto familiar y biopsicosocial.

La atención primaria es la puerta de entrada al sistema público de salud. Se basa en un modelo integral y continuo de atención, de carácter familiar y comunitario, con enfoque preventivo y de promoción de salud de las personas y comunidades.

Dado la ausencia de fonoaudiólogos en atención primeria de salud, la formación profesional a nivel académico tiende a centrarse mayoritariamente en el asistencialismo (característico de la atención secundaria y terciaria de salud), en la cual se busca que los estudiantes de la carrera de fonoaudiología logren desarrollar habilidades destinadas a evaluar, diagnosticar e intervenir alteraciones de la comunicación oral, teniendo como eje central la patología y no así a la familia ni el contexto sociocultural en cual está inserto el niño o niña, visión característica de la atención primaria (a diferencias de otras carreras como enfermería, por ejemplo). 

Si bien los trastornos de la comunicación, entendiéndose como una desviación o desfase cronológico en el desarrollo normal del lenguaje y/o habla, tienen un sustrato neurobiológico; los factores psicosociales, culturales y familiares de igual forma inciden positiva o negativamente en el desarrollo del lenguaje y/o habla, aspecto que desde la fonoaudiología por lo general no se valora o poco se considera en el proceso de intervención, dado a que en muchas ocasiones no se puede acceder a ese tipo de información (escuelas, por ejemplo). 

En base a esto, surge la necesidad como fonoaudiólogo de atención primaria de salud ampliar la visión más allá de lo patológico, considerando al niño o niña como un ser que vive dentro de una comunidad y familia, con características, historia y necesidades diferentes. Si no se considera al niño dentro de su contexto familiar la intervención fonoaudiológica podría no ser significativa y atingente.

Por lo anterior, es indispensable que en la evaluación fonoaudiológica se incluyan procesos destinados tanto a conocer las habilidades comunicativas y lingüísticas de los niños o niñas, como a conocer el contexto familiar, cultural y social del cual forman parte.

| ¿Cómo estudiar a la familia?

Para estudiar a las familias y poder cumplir con el propósito anteriormente descrito, existen diversas perspectivas teóricas desde la cual pudiese ser abordada. Una de ellas corresponde a la perspectiva de la familia como un sistema cuyo objetivo principal es la reproducción y la socialización, es decir, generar nuevos individuos a la sociedad e interiorizar a nivel familiar las normas y valores del entorno o sociedad. 

La teoría de sistema considera a la familia como un conjunto organizado e interdependiente de personas en constante interacción, que se regula por unas reglas y por funciones dinámicas que existen entre sí y con el exterior. Desde esta perspectiva, el comportamiento de cada sujeto está conectado con el de los otros miembros de la familia y al equilibrio de esta, a la vez que el funcionamiento interno es influido por una variedad de sistemas externos. Para la teoría de sistema, la estabilidad y el orden son naturales y deseables. En tanto el conflicto o el desorden son síntomas de desviaciones o disfunciones del sistema.

Desde la experiencia profesional, esta perspectiva de estudio de familia es útil para conocer y caracterizar a la familia y contexto sociocultural del cual es parte el niño o niña que está recibiendo tratamiento fonoaudiológico, siendo una herramienta práctica e indispensable a la hora de evaluar, sobre todo, en las situaciones de vulnerabilidad o presencia de riesgos biopsicosocial.

Para llevar a cabo este proceso, sugiero que en la anamnesis se incluya procedimientos destinados a conocer la estructura familiar, a indagar acerca de las relaciones existente entre los integrantes de la familia (vinculación afectiva y grado de cohesión); conocer las patologías o pautas que han sido repetidas generacionalmente (embarazo adolescente, alcoholismo, violencia intrafamiliar, etc.); las redes de apoyo y la vinculación con el medio; los límites existente entre cada subsistema familiar y de la familia con el exterior; la existencia de normas, roles y alineamientos al interior de la familia; la adaptación al ciclo vital familiar; la presencia de crisis y filosofía familiar.

| Estructura familiar

Desde mi experiencia, la realización de un genograma ha sido útil para conocer en primera instancia al tipo de familia a la que pertenece el niño o niña (familia nuclear simple, ampliada, extensa, monoparental, etc.), y el grado de vinculación existente entre los integrantes de la familia.

 

En muchas ocasiones, en esta parte de la anamnesis, me he enfrentado a vinculaciones desligadas entre padres/hijos, abuelos/nietos o, por el contrario, vinculaciones aglutinadas entre madres/hijos o relaciones conflictivas o quiebres en las relaciones. Esto da pie a que el profesional pueda indagar acerca de las causas del tipo de vinculación entre los integrantes de la familia.

 

En esta búsqueda, me he enfrentado a situaciones donde madres o padres confiesan abusos sexuales por parte de un integrante de la familia (motivo de un quiebre afectivo, por ejemplo), violencia intrafamiliar (motivo de una relación conflictiva, por ejemplo), conflictos de pareja, abandonos (motivo de una relación distante, por ejemplo), pérdidas de embarazos previos (motivo de una vinculación excesiva o aglutinada con el niño o niña, por ejemplo), etc. Esto lleva a comprender de mejor manera la forma en que los niños y las niñas se vinculan con sus padres u otros integrantes de la familia y viceversa; a identificar quiénes serán los integrantes de la familia que apoyarán el proceso terapéutico y quiénes no (difícilmente una madre reciba apoyo de un integrante de la familia con quien tenga conflictos, por ejemplo) y a empatizar con las familias.

 

Las familias que se sienten comprendidas y ven en el profesional un apoyo verdadero, tienden a comprometerse mayormente con el tratamiento fonoaudiológico.

| Redes de apoyo 

En la misma línea, es importante indagar las redes de apoyo y la vinculación con el medio, como por ejemplo la vinculación del núcleo familiar con la familia extensa, con el trabajo, la educación, la religión, la salud, la recreación, etc. Esto permite a las familias identificar redes que no han sido activadas para solucionar un problema. Para ello sugiero la realización de un ecomapa.

 

Desde mi experiencia, he visto familias que se encuentran en crisis, pero que no han sido capaces de visualizar las redes que podrían activar. Claro ejemplo es cuando los padres de los niños se separan, la madre necesita generar ingresos, pero debe cuidar al niño. El ingreso del niño a jardín infantil, por ejemplo, pudiese ser una de las redes que al activarse podría ayudar significativamente a la reorganización familiar y a la adaptación a las nuevas circunstancias de vida. Mientras más redes de apoyo tenga una familia, mayor capacidad de equilibrio tendrá ante las crisis familiares

| Límites

Otro aspecto para considerar dice relación con los límites existente entre cada subsistema al interior de la familia (conyugal, parental y fraterno) y los límites existentes entre la familia y el entorno. Cuestiones como ¿cuál es límite de información que debe traspasar los padres a los hijos?, ¿hasta qué punto los conflictos familiares internos se traspasan al resto de familiares externos y viceversa?, ¿hasta qué punto los conflictos de los hijos afectan la salud de los padres? etc. son preguntas que pueden dar respuestas a los límites existente entre cada subsistema al interior de la familia y de la familia con el exterior.

 

Es esperable que exista un cierto equilibrio y grado de permeabilidad y flexibilidad, pero existen situaciones por ejemplo en que estos límites son difusos o simplemente no existen, tal como en los casos en que el padre/madre traspasa un exceso de información respecto a los conflictos de pareja a los hijos (temas como infidelidades, celos) o se castiga a los hijos por un error cometido por el padre/madre, entre otros. Desde el punto de vista fonoaudiológico, los límites son útiles de indagar sobre todo ante la presencia de un mutismo selectivo, tartamudez y trastornos del lenguaje en general.  

| Normas, roles y alineamientos

De igual manera es importante conocer la existencia de normas al interior del hogar (horarios de alimentación, hora de llegada, horarios de estudios, orden, higiene, etc.), la existencia de roles (rol de proveedor, cuidador, estudiante, etc.), y alineamientos (alianzas: unión de dos personas para ir en beneficio de un tercero; o coalición: unión de dos personas para ir en perjuicio de un tercero).

 

Desde la experiencia profesional (desde una mirada holística), estos aspectos han sido relevantes sobre todo en niños que han sido vulnerado en sus derechos o en niños con padres adolescentes. En este último caso, la carencia de normas, la dependencia económica de los padres de los niños con sus padres (abuelos de los niños), la recurrente negociación de los padres con algún integrante de la familia para conseguir un beneficio para los niños (alianza), etc. permiten conocer y caracterizar la dinámica familiar. En gran parte de los niños que viven esta situación tienden a realizan una mayor cantidad de rabietas, a manipular a los padres y encontrarse en un constante conflicto de no saber a quién obedecer.

| Adaptación al ciclo vital 

Otro de los aspectos importante a evaluar dice relación con la adaptación al ciclo vital. Desde la visión de la teoría de sistema, todas las familias recorren una secuencia de desarrollo. Esta comienza con la formación inicial de la pareja y finaliza con la familia anciana (hasta la muerte). Cada una de estas etapas trae consigo ciertos conflictos que son esperables que ocurran (crisis normativas). Las familias pueden superarlas o no dependiendo del grado de flexibilidad, adaptación y capacidad de reorganización ante las crisis. Así, por ejemplo, se espera que una familia con hijos en etapa preescolar se cuestione cuánto es el tiempo que le dedica a los hijos versus a la pareja; cómo compaginar el rol de padres, pareja y trabajadores; qué tipo de anticonceptivo utilizar, etc.

 

Desde la experiencia profesional, conocer la etapa del ciclo vital en la que se encuentra la familia del niño o niña permite al profesional cumplir con uno de los principios del modelo de salud familiar que es prevenir las crisis normativas esperables para la etapa de desarrollo familiar y evitar que la familia no pueda superarlas.

Uno de los claros ejemplos que se vive desde el plano fonoaudiológico es el nacimiento de un nuevo integrante de la familia. Si por ejemplo estamos atendiendo al ahora hermano mayor, existe una alta probabilidad que tenga una regresión en una o más áreas del desarrollo si no se prevé esta situación. Visto desde la adaptación al ciclo vital familiar, es esperable que exista una nueva crisis familiar: ¿cuánto tiempo le dedico al nuevo integrante de la familia versus al hermano mayor?. Sería rol del fonoaudiólogo quien atiende al hermano mayor de prever esta situación antes del nacimiento del nuevo integrante de la familia (enfoque preventivo de salud familiar), para así evitar un estancamiento o regresión en el desarrollo del niño. 

Retomando el concepto de crisis, existen otro tipo de crisis las cuales no son esperable que ocurran (crisis no normativas), como por ejemplo la muerte repentina de un hijo, un aborto espontáneo, cesantía, deserción escolar, violación, embarazo no deseado, etc. Las familias, tanto para las crisis normativas como no normativas pueden adaptarse en menor o mayor medida a estas situaciones. Así, las familias pueden tener una adaptabilidad flexible, caóticas, rígidas o estructuradas. El conocimiento del grado de adaptabilidad de una familia ante una crisis dice relación con la capacidad de reorganización, modificación de roles, normas y relaciones en función de las demandas circunstanciales o del desarrollo.

Por último, mencionar la importancia de indagar acerca de la filosofía familiar la cual corresponde al conjunto de valores y creencias respecto a cómo debiese ser una familia: ¿cómo le gustaría que fuera su familia? Al realizar esta pregunta muchos padres sonríen ya sea porque es una pregunta difícil de responder o porque no saben qué responder, la pregunta los confronta. En muchas ocasiones la respuesta ha sido “una familia donde haya menos violencia”.

Como se ha descrito anteriormente, la familia puede ser estudiada a partir de diversas perspectivas. Desde la salud primaria, la teoría de familia como sistema es la que guía el modelo de salud familiar actual. Esta forma de estudiar a la familia es útil principalmente para levantar información respecto a la estructura y funcionalidad de la familia en su conjunto. Ahora, ¿qué hacer con esa información? ¿cómo ayudo a esa familia multiproblemática, o que se encuentra en crisis o se encuentra estancada?. Es aquí donde se afirma que ningún modelo de estudio de familia es mejor o peor que otro, sino que son las circunstancias o área de formación profesional por el cual se debe optar por uno u otro modelo de estudio familiar. Para este caso, el modelo sistémico es útil hasta cierto punto. Tal vez para la resolución de conflictos, por ejemplo, se deba optar por otro. 

Teniendo esto en cuenta, desde el punto de vista fonoaudiológico, no es posible aislar al niño de su familia, con todo lo que eso conlleva. Las intervenciones terapéuticas no son efectivas si no se aborda desde un enfoque familiar. En muchas ocasiones las dificultades lingüísticas o del habla son el síntoma de lo que ocurre al interior de la familia y no una “patología” en sí.  

Si bien es una mirada tal vez innovadora para el ejercicio de la profesión, se ha de esperar el surgimiento de esta visión tanto a nivel académico como profesional. Si deseamos más fonoaudiólogos en atención primaria de salud, se requiere profesionales capacitados en el área y que reconozcan la real importancia de la familia en el proceso terapéutico.

Javier E. Riquelme González

Fonoaudiólogo, Universidad de La Frontera

Diplomado en Salud Familiar

Diplomado (c) en Infancia y Adolescencia

Desempeño profesional en salud pública (APS)

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